Acuut hartfalen - Het Acute Boekje (2024)

afdrukken als pdf opslaan

Triggers acuut hartfalen:

• Acuut Coronair Syndroom
• Tachyaritmieën (bv. atriumfibrilleren, ventriculaire tachycardie)
• Infectieus (bv. sepsis, pneumonie, urineweginfectie)
• Therapie-ontrouw (medicamenteus, vocht- en zoutbeperking)
• Bradyaritmieën
• Toxische substanties (alcohol, drugs)
• Medicatie (NSAIDs, corticosteroïden, negatieve inotrope medicatie, chemotherapie)
• Exacerbatie COPD
• Longembolie
• Chirurgische, peri-operatieve complicaties
• Toegenomen sympatische drive, stress gerelateerde cardiomyopathie
• Metabole/hormonale dysregulatie (hypo-/hyperthyreoïdie, DKA, adrenerge dysfunctie, zwangerschap, peripartum en cardiomyopathie)
• Cerebrovasculair accident
• Acuut mechanisch (papillair spierruptuur, vrije wand ruptuur, ventrikelseptumruptuur), thoraxtrauma, acute klepdysfunctie (natief of prothese), dissectie

Zie Acute dyspnoe.

• Bleke, transpirerende, orthopnoeïsche/tachypnoeïsche patiënt.
• Bloeddruk kan hoog, normaal of laag zijn.
• Verhoogde CVD.
• Pols: regulair/irregulair/deficit
• Cor: regulair/irregulair, luidheid tonen, 3e toon, souffles (nieuw)
• Pulmones: zacht ademgeruis, verlengd expirium, crepitaties
  CAVE: Bij zeer acute linksdecompensatie is soms heel weinig over de longvelden te horen.
• Ascites, perifeer oedeem, aanwijzingen hypoperfusie (verminderd bewustzijn, koude acra, oligurie)

• In ieder geval:
  arteriële bloedgasanalyse inclusief lactaat, glucose, Hb, CRP, CK, CK-MB, troponine-T of I, (NT-pro-)BNP, natrium, kalium, ureum, kreatinine, transaminases.
• Overweeg:
  urineonderzoek, INR indien vitamine K antagonist, vitamine B1, TSH, handdiff. (fragmentocyten), bloedkweken en drugsscreen.

• X-thorax: corgrootte, corfiguur, redistributie, pleuravocht
• ECG: ritme, frequentie, blocks, ischemie (ST-deviatie)
• Echocardiografie: LV-/RV-functie, RV druk, diameters, (kunst)klepinsufficiënties, pericardvocht, collaberen vena cava inferior
• Pulse oximetrie: O2 saturatie, Cave matige betrouwbaarheid bij cardiogene shock

Behandeling van acuut hartfalen met systolische dysfunctie hangt met name af van de systolische bloeddruk (zie Tools:Behandeling Hartfalen).

Beleid/therapie:

• O2 (tot 15 L/min). Effect controleren (arterieel bloedgasanalyse/pulse oximetrie)
  • Neusbril of non-rebreathing masker (streefsaturatie 94-98%)
  • Via continuous positive airway pressure (CPAP) bv. middels Boussignac-systeem ofnon-invasive positive pressure ventilation (NIPPV)
• Rechtop in bed, ook als patiënt een lage bloeddruk heeft.
• Diuretica (in geval van overvulling):
  • Furosemide 40 mg i.v., zo nodig herhalen (urineproductie controleren met verblijfskatheter)
  • Bij onvoldoende effect hogere dosis geven (m.n. te verwachten bij patiënten met gestoorde nierfunctie)
  • NB: Furosemide-doses hoger dan 120 mg moeten langzaam worden gegeven, b.v. 250 mg in 15 min, evt. kan furosemide via een pomp worden toegediend 250 mg per 6 à 12 uur.
• Vaatverwijders, in geval van hypertensief acuut hartfalen
  • Gestart kan worden met nitraat sublinguaal elke 5 minuten in afwachting van i.v.-behandeling. Dit kan in principe bij systolische bloeddruk > 100 mmHg en is te overwegen bij een systolische bloeddruk > 85 mmHg.
  • Nitroglycerine 10-20 μg/min i.v.
  • Isosorbidedinitraat 1 mg/uur i.v., zo nodig ophogen tot 10 mg/uur i.v.
  • Eventueel wanneer bovenstaande interventies geen effect hebben nesiritide (bolus 2 μg/kg + 0,015-0,03 μg/kg/min)
• Positief inotrope middelen (op CCU) indien ofwel diuretica en vaatverwijders onvoldoende resultaat geven, ofwel sprake is van hypotensief hartfalen (SBP <85-90 mmHg) (zie Beleid van Cardiogene shock).
  • Dobutamine 2-20 μg/kg/min i.v. ophogen op geleide van de kliniek, te weten effect op met name bloeddruk (streef SBP > 90 mmHg) en diurese (streef > 10 cc/uur).
  • Milrinone (phosphodiësterase–III-inhibitor) bolus 25-75 μg/kg in 10-20 min +
  • 0,375-0,75 μg/kg/min i.v. (evt. gecombineerd met dobutamine, additief effect) of enoximone.
  • Norepinephrine 0,2-1,0 μg/kg/min i.v. (bij shock)
  • Bij combinatie van hartfalen en boezemfibrilleren:
    • Indien hemodynamische instabiliteit: spoedcardioversie (zie Behandeling van Smal complex tachycardie)
    • Digoxine opladen: 0,5 mg intraveneus gevolgd door 0,25 mg met een interval van 4 uur tot in totaal maximaal 1,5 mg
    • Amiodaron [Cordarone®] 150-300 mg in 10-30 min i.v., bij voorkeur via een centrale lijn
• Therapie gericht op oorzaak (zie Oorzaken):
  • Behandeling ritmestoornissen
  • Primaire PCI bij infarct
  • Thiamine 250 mg bij verdenking B1-deficiëntie
  • Overleg met nefroloog bij overvulde dialysepatiënt
• Morfine 2,5-5 mg s.c. of i.v. kan worden overwogen ter behandeling van dyspnoe, echter risico op misselijkheid en bradypneu.
• Bij ernstig gestoorde gaswisseling en onvoldoende effect op eerste therapie:
  • (Boussignac) CPAP of NIPPV beademing starten/continueren op CCU
  • Bilevel positive pressure support (BiPAP) beademing/intubatie op IC